Suhu Tubuh:… C 

Pada jam:    am/pm

L (    )     P (    )

Nama:

Alamat :

Tanggal Lahir:  

Nama orangtua/wali:

Pertanyaan:

1. Apakah Sudah membaca penjelasan tentang imunisasi hari ini?

Ya/Tidak

2. Pertanyaan Seputar perkembangan bayi

Berapa berat saat lahir:.... gr

Apakah ada kelainan saat lahir?

Apakah anda mencatat perkembangan bayi /regular cek-up

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

3. Apakah ada kekhawatiran tentang kesehatan bayi anda hari ini

Jika ada, silahkan tulis disini:………………………

Ya/Tidak

4. Apakah bayi anda diare?

Ya/Tidak

5. Dalam satu bulan terakhir ini apakah bayi anda sakit?

Nama Penyakit:………

Ya/Tidak

6. Dalam satu bulan terakhir, apakah bayi anda ada kontak dengan seseorang yang menderita measles/rubella/chicken pox/mumps

Nama Penyakit:……….

Ya/Tidak

7. Apakah bayi anda pernah kejang-kejang?

Hanya sekali (    )      Sering (     )

Pada usia berapa?.....

Apakah disertai demam/panas tinggi pada saat itu?

8. Apakah bayi anda pernah mengalami, dan sedang di-treat karena kondisi berikut: kogenital abnormal, jantung, kidney, liver, brain,nerve, kelainan imunitas,epilepsi, atau hal lainnya?.

Nama Penyakit:.....

Apakah dokter yang sedang menangani penyakit tersebut menyetujui akan diberikan imunisasi hari ini?

Ya/Tidak

Ya/Tidak

9. Apakah bayi anda mengalami bintik-bintik atau reaksi tertentu (alergi) setelah menerima obat atau makan makanan tertentu?

Ya/Tidak

10. Apakah bayi anda pernah di-diagnosa congenital immunodeficiency

11. Apakah bayi anda pernah diberi imunisasi berikut. (lingkari)

BCG, POLIO, MEASLES, RUBELLA,CHICKEN POX, DPT, DT (diphteria/tetanus), LAINNYA

12. Sebulan terakhir ini apakah pernah menerima imunisasi?

Nama imunisasi:.....

Ya/Tidak

13. Apakah bayi anda pernah sakit setelah diimunisasi?

Nama penyakit:......

Ya/Tidak

14. Apakah ada di antara anggota keluarga yang mengalami sakit setelah diimunisasi

Ya/Tidak

15. Dalam 6 bulan terakhir, apakah bayi anda menerima transfusi darah atau inokulasi Gamma Globulin?

Ya/Tidak

16. Apakah bayi anda pernah sakit ini: Measles, rubella, chicken pox, mumps, pneumonia, atau atopic dermatis?

Ya/Tidak

17. Apakah punya pertanyaan seputar imunisasi hari ini?

(Jika ada silahkan konsultasi dengan dokter dahulu)

Ya/Tidak